İş kazası tanık gözlem tutanağını indir (.docx)
İş kazasını gören kişinin bizzat gördüğü veya duyduğu olguları, olaydan sonra başkalarından öğrendiği bilgilerden ayrı kaydetmek için düzenlenebilir Word formu.
Formdaki alanlar
Olay zamanı ve yeri, tanığın konumu ve görüş koşulu; üç doğrudan gözlem satırı ile iki sonradan öğrenilen bilgi satırı, bilgi kaynağı, kanıt referansı, yardım veya bildirim saati ve imzalar bulunur.
Doldurma sırası
- Tanığın kendi gözlemini zaman sırasıyla ve yorum eklemeden yazın.
- Sonradan duyulan bilgiyi kimin ne zaman aktardığını belirterek ayrı bölümde kaydedin.
- Fotoğraf veya kayıt varsa yalnız referansını yazın; gereksiz sağlık verisi eklemeyin.
- İşyeri ve SGK bildirimlerini bu tanık formundan ayrı yürütün.
Hukuki sınır ve bildirim
Bu form tıbbi teşhis, kusur tespiti veya resmî iş kazası bildirimi değildir. 6331 sayılı Kanun m. 14 kayıt ve bildirim yükümlülüğünü düzenler. SGK işveren yükümlülükleri, 4/a sigortalı iş kazasında Kuruma genel olarak kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirim yapılacağını belirtir; kontrol dışı yer gibi özel durumların süre başlangıcı farklı olabilir. Somut olayda güncel usulü doğrulayın.
Resmî kaynak kontrolü: 4 Ekim 2026.